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Gli errori umani

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In questo articolo rendiamo omaggio all'ingegnere Trevor Kletz, deceduto all'età di 91 anni il 31 ottobre 2013 e che ha avuto il merito di analizzare gli errori umani dal punto di vista ingegneristico.
Ogni errore è un errore umano così:
  • Ognuno deve decidere cosa fare.
  • Ognuno deve decidere come farlo.
  • Ognuno deve farlo.
Il concetto di errore umano è inutile in quanto accomuna i diversi tipi di errore che, però, hanno bisogno di diverse azioni. Qui di seguito si riportano i 10 tipi di errore individuati da Kletz:
1.
Incidenti provocati da semplici disattenzioni.
2. Incidenti che avrebbero potuto essere prevenuti attraverso l’addestramento.
3.
Incidenti dovuti a lacune fisiche e/o mentali.
4.
Incidenti dovuti all'errore nel seguire le istruzioni.
5. Incidenti che avrebbero potuto essere prevenuti attraverso un miglior management, dovuti ad errori di gestione
6.
Incidenti che avrebbero potuto essere prevenuti con migliore progettazione7. Incidenti che avrebbero potuto essere prevenuti con migliori strutture
8.
Incidenti che avrebbero potuto essere prevenuti attraverso una migliore manutenzione
9. Incidenti che avrebbero potuto essere prevenuti con migliori procedure di operazione
10.
Incidenti in impianti a controllo automatico.
Molti suggerimenti di Kletz per ridurre l'errore includono:
  • Rendere impossibile il montaggio errato
  • Semplificare i processi, riducendo le possibilità di errore
  • Miglioramento del design dell'interfaccia (ad es. display)
  • Consulenza dei manager su come possono migliorare l'affidabilità delle persone che lavorano per loro
  • Evitare di fornire istruzioni contrastanti o incomplete.
Nel corso dell'analisi dell'incidente Kletz suggerisce di:
  • Non chiedere delle cause. E' necessario chiedere che cosa si dovrebbe fare di diverso.
  • Non affermare che l'incidente è stato causato da cattiva progettazione, manutenzione, funzionamento ecc. E' preferibile affermare che potrebbe essere necessaria una migliore progettazione, manutenzione, funzionamento ecc.
  • Incolpando l'errore umano si distoglie l'attenzione da ciò che può essere fatto con una migliore progettazione.
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