You are safer with us

Analisi dei quasi incidenti

rima_01
Si propone un estratto dalla pubblicazione "Gestire la Sicurezza negli Stabilimenti Industriali" Pubblicazione curata da: Paolo Pittiglio e Paolo Bragatto e nel quale analizzeremo gli aspetti sostanziali dei quasi incidenti (near miss).
I quasi incidenti sono molto facili da individuare, da capire, da controllare. Qualsiasi piccola anomalia, difetto o malfunzionamento di minore entità andrebbe tenuto in considerazione, dato che anche un evento in apparenza insignificante potrebbe provocare un incidente.
Nelle industrie “mature”, cioè basate su tecnologia consolidata, è difficile che accadano anomalie a causa di una mancanza di conoscenza: piuttosto si verificano perché tale conoscenza è stata dimenticata, fraintesa o trasmessa non correttamente. Perciò i quasi incidenti e le deviazioni, che generalmente si pensa anticipino gli incidenti, possono essere l’occasione per recuperare e risvegliare la conoscenza contenuta nella documentazione di riferimento. Riguardo all’analisi del rischio dovrebbe essere possibile individuare i “precursori”, cioè quegli eventi capaci di dare avvio a una sequenza di eventi successivi che possono culminare in un incidente.
Dal momento che la non conformità è un elemento che perturba il sistema sicurezza, essa deve essere prontamente comunicata, sia per segnalare la possibilità - se non considerata - che si verifichi, sia per la ricerca di una soluzione. Lo scopo in definitiva è quello di individuare quei “segnali deboli” che possono segnalare all’operatore il rischio di un incidente già in una fase che precede di molto il suo verificarsi.
Un sistema per segnalare eventuali non conformità, anche in assenza di conseguenza, è essenziale per una gestione efficace della sicurezza. Inoltre, dovrebbero essere pianifcati ed eseguiti controlli delle attrezzature e delle procedure operative al fine di scoprire eventuali segnali deboli prima che possano accadere guasti o incidenti.
Molti operatori ritengono che si debbano segnalare solo le anomalie che hanno provocato perdita di sostanze pericolose, problemi relativi alla produzione o danneggiamenti alle attrezzature; al contrario, ogni piccolo difetto o deviazione dal comportamento normale (previsto) deve essere preso in considerazione perché potrebbe essere causa/ motivo potenziale di un incidente o di un guasto più grave.
Il personale dovrebbe, perciò, essere incoraggiato a non discriminare tra eventi significativi ed eventi banali dato che ogni evento è potenzialmente utile per rilevare condizioni latenti che potrebbero portare a un incidente, magari dopo molto tempo. Questo dovrebbe motivare il personale ad acquisire responsabilità e capacità di segnalare e gestire ogni anomalia riscontrata.
I formati adottati per la registrazione dei quasi incidenti variano per ogni azienda, ma devono contenere informazioni di base che rispondono alle semplici domande:
  • quando? tempo di accadimento, durante quale attività
    • dove? apparecchio, unità, reparto
    • cosa? persone, apparecchiature, sostanze, o procedure di funzionamento coinvolte nell’evento
    • perché? cause dirette e indirette se note.
Inoltre l’attività di registrazione dell’evento si dovrebbe svolgere direttamente sul campo, e comunque l’autore della segnalazione deve essere il lavoratore o il caposquadra, cioè chi è in grado di fornire, anche se in modo conciso, le informazioni che caratterizzano il quasi incidente.
L'osservazione della piramide riportata nella foto può servire a chiarire molti aspetti della questione.
health-safety_pyramid
Si può immediatamente notare come ai circa 600 incidenti mancati (Near Losses) corrisponda un incidente maggiore (Major Injuries), quindi si capisce immediatamente l'importanza rappresentata dagli incidenti mancati e di conseguenza sulla necessità di trarre da essi il maggior numero di informazioni possibili.
Lo scopo viene raggiunto, come già descritto precedentemente, includendo nel SGSSL l'analisi degli incidenti mancati (AIM).
Gli autori, in effetti, propongono un sistema che avvalendosi delle attuali conoscenza tecnologiche (PC, smartphone, WAN, ecc.) sia in grado di mettere in relazione le informazioni ricavate dagli incidenti mancati, la documentazione SGSSL e la situazione reale.
Analizzando più approfonditamente la piramide ci si rende conto, però, che in questo modo non si tiene conto della parte colorata in verde e che rappresenta quella in grado di fornire il maggior numero di informazioni. La proposta è, quindi, di includere nell'analisi anche le altre attività previste da un SGSSL ben strutturato che sono le cd.
attività preventive.
blog comments powered by Disqus