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Il metodo dell'albero delle cause

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Gli infortuni sul lavoro non derivano da una sola causa: sono il risultato di una combinazione di fattori. Lo scopo è quello di identificare i diversi elementi che hanno contribuito a generare l'evento.
Per raggiungere questo obiettivo, l'INRS ha sviluppato un metodo pratico in grado di individuare i fattori di incidenti, i cui risultati sono presentati come un albero grafico chiamato "causa principale". Il suo principio è semplice: i fatti che hanno contribuito all'incidente sono rappresentati e organizzati in un ordine logico. Esso aiuta a comprendere lo scenario dell'incidente ed a proporre varie misure di prevenzione. Come tale, esso è parte di un approccio attivo alla prevenzione dei rischi professionali per preservare l'integrità fisica e mentale dei dipendenti.
Come costruire in modo corretto un albero di guasto?
Qual è il suo contributo alla prevenzione?
È a queste domande che vuole rispondere la brochure proposta dall'INRS. Questa sulla base di vari esempi, descrive il metodo e come usarlo per attuare le misure preventive.
Questa guida pratica si concentra sulle condizioni per utilizzarlo con successo pur sottolineando la sua complementarità con la valutazione del rischio a priori.
L' approccio della prevenzione comprende tre aspetti fondamentali:
  • il problema umano e sociale: la sofferenza fisica e psicologica delle vittime di incidenti sul lavoro e malattie professionali (ISL/MP ) aggiungono problemi di esclusione e di riclassificazione. L' azienda deve, inoltre, affrontare anche un clima sociale e un'immagine degradata (impatti psicologici per il personale, ... ) ;
  • la questione economica: per le aziende e la società, il costo totale comprende il costo diretto degli ISL cui devono essere aggiunti i costi indiretti di reclutamento, formazione, diminuzione della produttività e assenteismo. Si ritiene comunemente che siano almeno pari al costo diretto;
  • il problema legale: la non conformità con la sicurezza obbligatoria può essere invocata nel caso di ISL o MP in materia di responsabilità civile (negligenza) e / o penale (reato lesioni e omicidio colposo) .
L'approccio di prevenzione prevede diversi passaggi chiave: audit aziendale, l'analisi, la valutazione, la definizione di un piano di azione, la sua attuazione e il suo seguito (Ciclo di Deming). Durante l'analisi , identificazione dei rischi è effettuata sulla base dell'analisi di infortuni sul lavoro e altri eventi indesiderati ( "quasi incidenti" [near miss], incidenti ) - per esempio con il metodo dell'albero cause - e la valutazione del rischio a priori. Esistono due tipi principali di analisi degli incidenti sul lavoro:
  • metodo quantitativo, basato su dati statistici
  • metodo qualitativo, compreso il metodo dell'albero di guasto per un'analisi approfondita di un particolare caso d'incidente.
Metodo quantitativo L'analisi quantitativa deve necessariamente coinvolgere un gran numero di incidenti. E 'di interesse se l'azienda fornisce una buona tracciabilità dei propri incidenti. L'uso di indicatori costruiti sulla base dei dati statistici mostra una visione globale di rischio di incidenti e imposta le priorità in generale. Tuttavia, non è sufficiente da sola a definire una corretta diagnosi della salute e della sicurezza sul lavoro e una politica di prevenzione. Gli indicatori statistici consentono all'azienda di tener conto dei suoi incidenti, di calcolare i tassi e confrontare i risultati a livello nazionale così come quelli di altre imprese o altri dati di settore. Tra questi indicatori, alcune sono particolarmente utili: il numero di incidenti con il numero di giorni di riposo, la gravità, la frequenza, ecc.. Metodo qualitativo L'INRS ha sviluppato e promuove il metodo di albero dei guasti fin dagli anni settanta. Si tratta di un metodo pratico in grado di individuare i fatti che hanno contribuito al verificarsi dell'incidente. Come approccio sistemico, considera l'incidente come il risultato (sintomo) di un malfunzionamento in azienda. Per comprendere l'incidente, è necessario esaminare tutti i componenti del sistema (tecnico , organizzativo, umano) e le loro interazioni. Questo metodo evidenzia quindi gli eventi indesiderati pluricasualità (EI): conflitti, incidenti, " quasi incidenti " e possibilmente le malattie. Il metodo dell'albero delle cause permette di: cercare i fattori incidenti al di là della singola situazione di lavoro e di comportamento dell'operatore. E non si ferma ai fatti più correlati al danno ma analizza anche il livello di organizzazione del lavoro e di gestione delle attività ; di istituire un dibattito aperto circa l'incidente. Questo permette di far evolvere la discussione collettiva dal"perché l'incidente?" a "cosa si deve fare per evitare che accada di nuovo?"; aprire il campo delle possibili misure di prevenzione non limitato a misure di protezione personale e ad avvisi di richiamo; comunicare in gran parte attraverso il supporto di una rappresentazione grafica. I principi dell'albero delle cause L'analisi degli incidenti con questo metodo si basa sui seguenti principi:
  • lo sviluppo di una comprensione oggettiva del processo dell'incidente e non la ricerca delle responsabilità;
  • evidenziando fatti e non interpretazioni e giudizi di valore ;
  • considerazione dei fatti il più presto possibile nella genesi dell'incidente ;
  • il rispetto della successione delle tappe, soprattutto "la raccolta dei dati e la costruzione dell'albero di guasto" e le " azioni proposte " ;
  • l'uso di un quadro di osservazione che ricorda in modo semplificato la situazione di lavoro rilevata:
- I: l'individuo, l'operatore - C/A: il compito/attività, le azioni (di lavoro effettivo), le operazioni che hanno contribuito al verificarsi dell'incidente, - M: il materiale utilizzato (risorse tecnologiche, strumenti, materiali, attrezzature, prodotti) - A: l'ambiente in cui l' evento ha avuto luogo, aree di lavoro, ambiente fisico e anche psicologico. Qui di seguito sono riportate le tappe necessarie alla costruzione dell'albero delle cause:
  • Tappa 1 - Raccolta dei fatti e costruzione dell'albero
  • Tappa 2 - Funzionamento dell'albero dei guasti.
Tappa 1 - Raccolta dei fatti e costruzione dell'albero Vediamo adesso l'analisi qualitativa utilizzando l'albero dei guasti in un esempio pratico Esempio 1 Vittima: Operaio Età: 49 anni Qualifica professionale: Meccanico Lesioni e conseguenze: Amputazione della gamba Principale attività dell'impresa: Estrazione di rocce Data dell'incidente: 22/02/2008 Luogo: Carrière Descrizione incidente Il signor A., meccanico in una cava di estrazione e produzione di rocce, stava osservando il nastro trasportatore che trasporta le pietre estratte da una cava. Notando la congestione, che si era verificata nella tramoggia, è andato direttamente nel tunnel che ospita la tramoggia. Diversamente dal solito, non ha utilizzato la passerella che si trova a diversi metri dalla apertura di ingresso della tramoggia e particolarmente indicata per questo tipo di intervento. Lasciando in funzione il nastro trasportatore, ha cercato di sbloccare manualmente le pietre nella tramoggia mediante un'asta metallica. Dovendo esercitare un notevole sforzo per sbloccare le pietre con la barra di metallo, il lavoratore si è trovato in una posizione difficile: in piedi davanti alla tramoggia su un pavimento scivoloso e aggrappato ad un lato di essa. Improvvisamente il suo piede è scivolato, causando la caduta durante la quale la sua gamba è stata catturata dal tamburo di ritorno, in movimento e accessibile. Gravemente ferita, la vittima ha dovuto essere amputata. In rosso sono state riportate le cosiddette variazioni. Tra tutti i fatti accertati, dobbiamo distinguere i fatti soliti chiamati "stati" e i fatti insoliti chiamate "variazioni". I primi contribuiscono al verificarsi dell'incidente senza innescare il processo che porta alla ferita. Questi ultimi costituiscono informazioni essenziali necessarie alle dinamiche del processo accidentale. Il cambiamento è una deviazione dal normale punto di vista di un operatore. Così, l'incidente può verificarsi durante l'esecuzione di attività insolite o una combinazione insolita di azioni abituali. È questo carattere di "cambiamento" che guiderà l'analisi. Il codice grafico deve soddisfare determinati requisiti. Convenzionalmente, un fatto permanente è rappresentata da un rettangolo, un fatto insolito (variazione) da un cerchio. Ogni fatto è rappresentato o da un singolo rettangolo o da un cerchio. Una linea tratteggiata nella struttura esprime un certo grado di incertezza. La costruzione dell'albero è organizzata a posteriori. Il quadro logico di questo metodo richiede di procedere da destra a sinistra o dall'alto verso il basso e ha come punto di partenza il danno.

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Tappa 2 - Funzionamento dell'albero dei guasti per la prevenzione
La ricerca di eventuali misure di prevenzione deve essere fatta da un gruppo che riunisca persone con conoscenza e con varie competenze tecniche.
Il lavoro di questo gruppo multidisciplinare dovrebbe portare a proporre soluzioni che riguardano ciascuno dei fatti, indipendentemente dalla loro posizione nell'albero del guasto.
In altre parole, si deve tener conto non solo dei fatti più vicino alla ferita, ma anche quelli situati più a monte. Per ogni realtà, bisogna ricercare i modi per rimuoverlo. Nessuna proposta dovrebbe essere respinta a priori.
Data la struttura logica dell'albero, basta eliminare un singolo fatto che l'incidente non è accaduto.
Lo scopo dell'albero guasto è di proporre un'ampia gamma di misure preventive e protettive a tutti i livelli dell'albero.
Anche se spesso la risposta ad un incidente è limitata alla realizzazione immediata di misure protettive come "dispositivi di protezione individuale", l'analisi evidenzia le leve di azioni di vario tipo, alcune delle quali sono preferite poiché esse soddisfano meglio i criteri di cui sopra. Esse devono basarsi su principi generali di prevenzione che guidano il datore di lavoro in una strategia di gestione della salute e sicurezza sul lavoro.
Nell'analisi di ciascun incidente, alcuni fatti (o insieme di fatti) possono, se sono espressi in generale essere osservati in situazioni di lavoro diverse da quelle che hanno dato luogo all'incidente.
Così, nel caso in cui una macchina è pericolosa a causa della mancanza di protezione, l'azione da intraprendere in via prioritaria sarà installare una protezione non solo alla macchina in questione, ma anche su tutte le altre macchine identiche.
Questi fatti, in genere espresse, sono chiamati "potenziale fattore di incidente" o "PFI".
Il concetto di FPI permette l'utilizzo nell'analisi a
priori le informazioni ricavate da un'analisi a posteriori. Questi ultimi, infatti, forniscono le conoscenze circa i rischi ed hanno, in questo senso, un carattere prospettico.

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